过度医疗不利于善终

y140125-27

张俊青

北京军区总医院的刘端祺教授是一位在癌症治疗方面有一定知名度的医生。作为中国抗癌协会的副秘书长,他了解肿瘤治疗现状的途径越多,听到的“故事”越多,那种面对患者的责任感和面对肿瘤治疗现状的无助感便越发强烈。

刘端祺教授告诉记者,两年前,医生出身的全国人大副委员长韩启德曾在一次会议上以胃癌为例,谈到了肿瘤治疗的现状。他说:二十年前,诊断胃癌的平均费用为440元,而现在,平均诊断费用是2830元。假如运用比较高端的诊断技术,则平均费用会上升至8000元。而且这还仅仅是诊断费用,并不包括治疗费用,治疗费用的攀升则更加惊人。在二十年前,一次化疗的平均费用为100元,而现在则上升到了15050元,增长了150倍。不可否认,的确,诊断的精度提高了,化疗的副作用降低了。但是,一个无情而冰冷的事实是,这二十年里,五年生存率(就是手术后五年内未死亡的概率)并没有显著的提高。药物治疗也在进步,但这种进步对患者的治疗作用来说仍然是微乎其微的。例如,2010年4月,美国FDA(食品和药物管理局)批准了一种治疗癌症的新药,使用这种新药的价格是30万元人民币,平均能够延长生命4.1个月。

刘端祺教授对晚期肿瘤患者的临终处置谈了自己的看法:现代医学技术,已经完全改变了传统的死亡文化。医学技术的不断进步,鼓励了人们不断拖延、推迟死亡,为回避死亡寻找借口,似乎运用大量的金钱,以及繁杂而昂贵的医疗技术,就可以将死亡无限期地往后推延。其目的,仅仅是让病人“看上去活着”!通过技术干预对抗死亡,已经成了对活着的人的一种“安慰”,甚至是展示医疗技术的大卖场。

确实,在这种情形下,死亡似乎已经注定成为“医学的失败”。因为医生是死亡的对抗者,而死亡也不再与命运有关,仅仅是跟医生决定什么时候拔掉呼吸机的插销有关。

最离谱的是,发明、完善于上世纪六、七十年代的CPR(心肺复苏)技术,本来它被成功地用于各种意外事件猝死的患者,现在却被广泛用于不可治愈的慢性病人,比如癌症、艾滋病、老年失智症、植物人。尽管医学上已经有确凿的证据表明病人已不可治愈,躯体发生了不可逆的伤害,死亡近在咫尺,但他的身体仍然被架上呼吸机、吸痰器、胃管、气管切口等等一系列密布的管线,使这个生命仍然可以维持心跳。我们完全可以推想病人由此承受的痛苦,但由于医患、亲友和社会环境对死亡的无知、恐惧,使本来能让猝死患者“绝地重生”的CPR技术成了干扰慢性病人安详离世的毫无人道可言的表演。

因此,日本急症医学专家山崎这样说:这是对一个全无意志的躯体进行迫害!把患者与家人之间最具人性的死别时刻,变成了医务人员一展雄风的战场。

正因为如此,刘端祺教授认为,如果患有不可治愈的绝症而被反复抢救,并且在极为痛苦的状态下延续生命,直到器官的完全衰竭而死,这应该不是患者所期待的一种“善终”。他认为医生必须要承认医学的不可及性,看到医学有边界,医术有限制。很多时候医生其实不能承担“妙手回春”、“药到病除”的赞誉,只有医患双方都看到医学的极限以及生命的不可测控,才能将对临终病人的技术性“折腾”转向充满人文精神的临终关怀。

临终关怀的初衷是让病人减少痛苦,坦然地走向生命的终点

临终关怀有漫长的历史。在中世纪的欧洲,修道院的教士、修女,出于宗教意图,往往在修道院中或修道院旁边附设房间,用于照顾长途跋涉的朝圣者或客商,无偿地为贫病者服务。

现代临终关怀则始于20世纪60年代。当时,作为护士的西塞莉·桑德斯女士,在长期工作中看到濒死病人的痛苦景象,心情很沉重,于是她着手研究如何使病人舒适地度过这一阶段。她因此发奋读书,先后获得了医学学士学位和社会学学士学位,这样她有充实的理论和实践基础,把护理学和医学、社会学等结合起来,创建了临终关怀学,用临终关怀的知识积极地为临终病人服务。1967年她在英国的伦敦创办了世界上第一座临终关怀护理院,即著名的圣克里斯多弗临终关怀院(St.Christopher’s Hospice),标志现代临终关怀运动的开始。

在临终护理院里,临终病人可以得到心理和精神上的关怀,症状得以有效的控制,痛苦得到最大限度的减轻,从而获得人生的满足,使临终病人生命的最后一段历程变得平静、安逸而有尊严。到了20世纪80年代中期,英国已经建立各种临终关怀机构430多个,遍及全国城乡。现代临终关怀源于英国,但在美国发展得最迅速最完备。在美国,临终关怀已发展为一门独立的学科,既有独立的中心管理系统,又与其他各部门协作;既有独立的临终关怀院,也有属于综合医院的临终关怀护理病房;另外还有社区临终关怀护理中心和居家照护。在美国,居家照护可能是最主要的的临终关怀形式,全国有三分之二的临终病人是在家中去世的。临终关怀医院虽不能使病人的死亡提前或推后,但却能尽可能地让病人减少痛苦,坦然愉快地走向人生的终点。

y140125-28

临终关怀是对临终病人和其家属进行的全人护理程序,它涵盖了生理、心理、社会、精神的部分需要,一直持续到丧亲悲伤阶段。香港临终关怀医院将临终关怀的伦理原则总结为以下几个方面:

1、尊重生命

我们顽固地用高科技的呼吸机、起搏器等强拉硬拽着的生命是否值得尊重呢?热爱生命是否就意味着义无反顾地拒绝死亡呢?这是我们实实在在面临的伦理彷徨。完整的生命过程应包括死亡过程,这是不容置疑的客观事实。完整的尊敬生命应包括尊敬死亡,学习“准备死亡,面对死亡,接受死亡”;对临终病人家属进行死亡教育的目的在于帮助他们适应病人病情的变化和死亡,帮助他们缩短悲痛过程,减轻悲痛程度。尊敬死亡是我们迈出的第一步,它属于死亡教育的一部分。

2、关注护理而非治疗

临终关怀淡化了“治疗”的观念。无论是医院还是亲属,可以不必徒劳无益地为临终病人的所谓“治疗”而焦虑。强行给予临终病人无谓的“治疗”,其出发点是企图逆转疾病病程的发展,并借以表现我们家属对病人的亲情或子女对长辈病人的“孝顺”。结果是可想而知的。

其次,不必为强调治疗而侵犯临终病人的尊严与人格。“治疗”既然对临终关怀范畴内的临终病人是没有意义的,如果我们在临终关怀中仍然强调治疗,那么各种治疗措施无疑会对病人产生损害。一个本应该平静地死去的临终病人,如若我们为了医学的“荣誉”而在他或她的身上弄得管道林立,犹如上刑一般,这就是侵犯了临终病人的尊严和人格。现在我们在临终关怀中撤销了“治疗”的观念,就可以使临终病人不失尊严地辞别人世。

再者,可以使社会、家庭和临终病人处在一种公正合理与协调的氛围状态中。“治疗”的要素之一是要有一定的医疗费用,对于不少病人或临终病人而言,是否放弃治疗,医疗费用问题往往是一个重要的甚至是决定性的考虑因素。淡化“治疗”,可以使医护人员、家庭和社会对临终病人的照护上没有了或大大减少了经济方面的顾虑,真挚舒展地对临终病人进行关怀,而不必受医疗费用问题的牵制或干扰,从而真正地维护了临终关怀人道主义的真谛,使得临终病人感受到亲情的温馨,感受到人间的纯真和温暖。

3、尊重死亡,把它当作一个自然的过程,因此不加速也不延迟死亡

这一概念和现今的研究热点“安乐死”有某些不同。不论是主动安乐死还是被动安乐死,都有加速死亡的倾向。而临终关怀却提出不延缓、不加速,但亦有学者认为安乐死应属于临终关怀范畴之内,且仅为临终关怀的一小部分。

4、协助病人安静地、有尊严地死去;去者能善终,留者能善留

病人安静地、有尊严地死去,是临终关怀的结果,但不是终点。古语曰:死者何辜,生者何堪?对所爱的人的死去,我们由震惊而哀恸、绝望,对已故者的感觉由悲转怒,进而出现抑郁等过度的哀伤。在中国现今缺乏社会工作者的情况下,丧亲辅导的任务一般就落到了护士身上。但是长期以来,我们往往只单纯注重护士的职业道德的培养,要有爱心、同情心,却忽略了对“抚慰”的知识和技能的培养。

死亡方式的改变使人类的善终变得越来越艰难

但是,由于现代社会发展的现状,导致人类的死亡方式发生了巨大的改变。这种改变,使人类的善终也变得越来越艰难。分析现代社会人类死亡方式的巨大改变,能够让我们深深体味到临终关怀对于解脱死亡困境的无力感。

第一就是死亡过程的延长:100年前人类死亡的主要疾病是急性热性病,如鼠疫、天花、结核、肺炎,感染者很快就死去了,所以死亡过程很短。然而100年后的今天,疾病谱发生了明显的转变,死亡的主要疾病是肿瘤、心脑血管病、肺炎,这些都是慢性病,病人得病后的死亡过程延长了。其结果造成了社会上的濒死病人数量要比100年前多得多,病人的死亡过程减缓,故需要临终照顾的病人越来越多。

第二个是死亡的制度化:在100年前人们患了病很少住医院,而是住在家里,受到家属的照顾,病人的家属会尽最大努力给予照顾。现在不同了,很多病人是死在医院里,只有少数死在家里。他们在医院里得到的不是给予濒死者的照顾,而是接受检查、诊断、治疗。医生对临终病人很少给予照护,更不知道在什么情况下终止病人的生命,所以在延长生命方面,选择了很多人工的方法、手段,正是这些方法和手段给一些濒临死亡病人造成了很多不必要的痛苦。

第三是死亡的世俗化:在几百年以前,绝大多数人都有各种宗教信仰。在西方国家,很多人信仰基督教,按照他们的死亡观,他们相信人死后可以上天堂或下地狱。在中国古代,很多人则相信死亡轮回学说。过去人们有各种各样的死亡观,但这些观念有一个共同的特征,就是认为人死后生命还继续存在,只是形式不同。现在很多人既不了解生命的意义,也不知道死亡的意义。在现代社会,死亡变得越来越困难。只有那些关心死亡、了解死亡的人,才能有计划地安排自己的生命。

现在临终关怀大多集中在控制疼痛,使临终病人能更舒适一些,减轻他们身体和精神上的痛苦。比如为临终病人提供选择死亡的地方,减少肉体的疼痛,给予最舒适的服务和照顾。心理方面以辅助末期病人和垂危病患接纳临终的事实,协助病患与家属度过濒死的过程,接受疾病与死亡,促进家人互动关系,遗嘱辅导等。

这些做法能够减少病人痛苦,甚至还可以通过药物的帮助缓解濒死者的焦虑,但它们并不能真正地改变临终者绝望、无助、失落、迷茫的心态。任何人试图去宽慰临终者,都会遭到“反正要死的不是你”这种质疑。虽然临终者也会在晚期表达急于离开人世的愿望,但往往是因为病痛的折磨而急切求死,其实仍然是一种绝望的曲折表现。虽然临终者也表现出能够坦然接受和等待死亡的态度,但这种“坦然”其实是对内心苦闷的压抑以及对现实无奈的接受。这一切,都是因为临终者对生命意义的理解存在缺陷。实践证明,假如没有宗教情怀,大部分临终者都是在无奈和昏昧中离开人世的。因此,建立在现代医学、护理学、心理学基础上的临终关怀,其实存在巨大的局限性。

佛教文化对生命归宿倾予极大的关注

无论是从历史上来看,还是从现代临终关怀的角度上说,宗教文化起着特定的作用。宗教是人对未知世界寻求慰藉的方法之一,也是人类精神的避难所,基督教对临终关怀现代新兴学科有着巨大的影响。临终关怀运动的兴起与推广,得益于西方基督教的思想传统与文化场域。基督教认为在人生的最后阶段,死并非不知去向,死亡不是一切的终结,而是上帝召唤回家。凡尘生命的结束,也就意味着回到了主的身边,享受天堂的幸福和快乐。在临终关怀实践中,我们会发现,基督徒临终者多数可以坦然面对死亡,以自愿地离开人世为慰,舒适平静地度过人生最后阶段。悲痛之极的病人家属则通过关怀得到情感支持和安抚,身心健康得以提升。

同样,临终关怀也是佛教全力付出慈爱的一项事业。《大唐西域记》云:"祇桓东北有塔,即如来洗病比丘处。如来在日,有病比丘,含苦独处。佛问:'汝何所苦?汝何独居?’答曰:'我性疏懒,不耐看病故,今婴疾,无人瞻视。'佛悯而告曰:'善男子!我今看汝。'"说明佛陀在世的时候,就亲自照料生病濒危的比丘,可谓慈心久远。

佛教的净土法门是极为殊胜和易行的临终关怀方法,病患者虽然个人情况不同,但是死前恐惧与担心等种种不良情绪都是极易产生的。对于出家学佛者,佛陀要求天天、时时、念念都要把生死看淡,经常防护自心,令生正念,没有贪著。与人为善,广行布施,广结善缘,从而获得临死前心灵的平和和外在环境的和善。然而佛法无边,不舍任何一个众生,对于没有信仰,没有修行,乃至犯过种种过失的普通凡夫,佛陀也在念佛求生西方净土中广开方便之门,这就是我们常说的“十念往生”之法。

《无量寿经》云:“佛语阿难……若闻深法,欢喜信乐,不生疑惑;乃至一念,念于彼佛,以至诚心,愿生其国,此人临终,梦见彼佛,亦得往生。”而且《无量寿经》的阿弥陀佛四十八愿中的第十八愿亦云:“设我得佛,十方众生,至心信乐,欲生我国,乃至十念,若不生者,不取正觉。唯除五逆,诽谤正法。”《佛说阿弥陀经》中也说到了这种无比殊胜的临终关怀:“舍利弗!若有善男子善女人闻说阿弥陀佛,执持名号,若一日,若二日,若三日,若四日,若五日,若六日,若七日,一心不乱,其人临命终时,阿弥陀佛与诸圣众现在其前,是人终时,心不颠倒,即得往生阿弥陀佛极乐国土。”

这说明,对于濒危者,阿弥陀佛许下了极为严肃和庄重的承诺。如果临终者能够理解并且深信这个承诺,持佛名号,佛就能够不予舍弃,慈悲引渡。这是极为可靠的临终关怀,不仅使临终者减轻痛苦、伤悲,更重要的是给临终者指明了一条光明大道,克服了对死亡不可知的极大恐惧。不仅可以使亡者安然离世,而且在离世之后,仍然获得无穷的利益。

文章来源:http://blog.sina.com.cn/s/blog_902c1e870101d0jp.html