濒危病人临终关怀注意事项

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张从凯

无论从哪个角度来看,作为生物体,人的死亡是必然的。前沿研究证实,人的基因链在分裂中不断受损,因此即便没有任何疾病和意外,人也总是会死的。这种老死,因为没有病痛的折磨,我们常常并不为之悲,反为之喜,称之为善终、喜丧。但绝大多数死亡,却是因为疾病和意外导致的。

人因为病痛和意外而导致身体在濒危的阶段承受多种痛苦。所以,如果能够了解临终关怀的常识,掌握基本技能,则能够最大程度地减轻病患的痛苦,甚至使之走得安详愉快。这是我们为亲人朋友的善终所能做的。

如何判断临终状态

临终状态因人而异。比如,一个因为车祸而脑部出血的患者,可能从送到医院到死亡仅有几个小时的时间,这几个小时里他可能一直都是处于昏迷的临终状态。对于患糖尿病、肾病、血液病、癌症等慢性病的患者,临终状态可能会持续一个多月甚至更长时间。

但总的来说,在医生宣告医疗手段已经用尽,没有治愈的希望之后,患者精力大幅度地、持续地、难以逆转地衰竭,这些症状往往是临终状态的标志,这就意味着要开始做好死亡的准备。

大多数人愿意选择在家中离世

调查研究表明,大多数患者表示,如果有适当的支持,更喜欢住在家中被照顾,并且在家中死亡。绝大部分患者临终前90%的最后时光在家中度过。

事实上,对于大部分临终患者来说,家是自己最熟悉和热爱的环境。从医院回到家中,患者能够维持常态的生活,亲人们轮流给患者喂水、喂药、擦洗、回忆人生故事,不仅会减少孤独、无助和失落,而且能从中获得许多安慰和力量。患者将带着温暖的亲情和挚爱,幸福安详地离开这个世界,得到“善终”。

患者在家中离世的过程,对于家人来说无异于一场最好的生死教育课程。在家中送别亲人,也有利于人们正确地对待死亡,认识到“死亡是一个自然的过程”,对死亡不会感到神秘和恐惧,懂得活在当下,珍惜现在,更好地生活下去。另外,由临终关怀机构提供的家庭哀伤辅导活动,也可以帮助死者家人接受“善生”的观念。

如何与患者谈论病情与死亡问题

假如病患即将死亡,亲友该如何向他陈述这个事实呢?一般来说,如果疾病恶性程度较低,可以如实告知;如果恶性程度较重,应当有计划地告知,讲究方法和策略。对于性情乐观、心理承受能力较强的患者,可视情况如实告知病情;对于性情悲观、心理承受能力较差的患者,可向其逐步透露病情信息。

绝对不要说谎!即使善意的谎言也是欺骗。一旦谎言破灭,患者将会对身边的人产生强烈的不信任感,甚至由此而造成无法安排后事和无法完成最后心愿的永久遗憾,让患者含恨离世,给家人带来莫大的伤害。

病患者护理环境应注意什么?

在对临终患者进行家庭护理时,首先要创造一个好的关怀环境。第一要素就是安静。照顾者要注意“四轻”,即:说话轻,走路轻,操作轻,关门轻。第二是色调不带刺激性。临终患者居住的房间应该布置为浅蓝和淡绿色调,不宜用纯白色,因为纯白色容易使人产生疲劳感。第三要素是保持良好通风,因为空气污浊会增加感染机会,促使呼吸道受损。通风换气是简便有效的空气净化方法之一,可以调节室内温、湿度,并降低微生物密度。第四是适宜的温度和湿度。一般来说,患者房间室温最好保持在18~22℃,若需沐浴,室温则提高到22~24℃为宜,室内相对湿度以50~60%为宜。

如何面对患者的病痛问题

一般来说,由于病痛的折磨,临终患者会表示自己某些部位很疼痛。疼痛是主观的感受,因此,不论外人怎么认为,患者表示疼痛的时候,都应该被接纳和信任。

对某些癌症晚期患者来说,疼痛是一个严重的问题。经验表明,镇痛问题迟迟得不到有效的解决,往往是因为患者、家属和部分医护人员对麻醉类药物“成瘾性”的恐惧。有些人认为疼痛必须尽量忍耐,只有疼痛剧烈才可以服用少量镇痛药。事实上,在晚期癌病患者中,镇痛应该是首位的。长时间的疼痛严重干扰患者的睡眠,影响食欲,导致消瘦、恶病质,并容易出现焦虑。因此应当对患者的疼痛进行评估与管理,运用阿片类药物转换等方式,在尽最大努力减少用药量的前提下酌情镇痛。

除了镇痛治疗外,还可以通过以下方式来缓解疼痛:陪伴病者;自我松弛,深呼吸运动;冷敷、热敷;分散注意力;转换坐姿或卧姿;肢体按摩等等。

大小便失禁患者的护理

患者由于脊椎神经受损,或排泄器官衰竭,可能会大小便失禁。应当尽可能观察、记录失禁的次数,排尿排便的分量及特征,必要时告知医护人员,作出适当处理。定时给予尿壶、便盆等或定时提醒患者大、小便,养成排泄习惯;将尿壶、便盆等放置在床边易取用的位置,穿着容易脱下的衣服。患者身下铺设防水垫,持续性失禁的患者,可使用成人纸尿裤;但使用成人纸尿裤时,最好事先征得患者的同意,以免患者反感或自尊受损。注意皮肤是否有发红、湿疹或破损等情形。每次大、小便后,用温水清洗阴部,待皮肤干燥后,再穿纸尿裤。

除此之外,临终患者还会有褥疮、失眠、水肿、皮肤伤口、厌食、腹泻、便秘、口腔糜烂、呼吸困难、恶心反胃、呕吐等常见症状,因为临终患者的身体机能持续下降,各项指标都开始出现紊乱的状况。如果这些现象时常发生,需要征询专业护理人员的建议,对症处置。

濒死患者的生理特征

病患即将死亡的前夕,进入濒死期。濒死期会出现一些症状,用适当方法可以让病患稍微更舒适一点。

越吃越少:病患身体衰竭,吞咽功能减退,会出现越吃越少的现象。事实上,由于消化能力减弱,病患可能并不感到饥饿。此时不要强迫病患吃饭,给其增加困扰。

呼吸困难:患者无力将集聚喉头部的口腔分泌物吞下或排出,于吐气时发出痰音般的嘎嘎声。这意味着死亡临近。吸痰只能缓解几分钟。可将患者的头侧转,或抬高床头,会使呼吸容易些。

越睡越多:病患将更多的时间用于沉睡,越来越不容易被叫醒。这是身体新陈代谢越来越慢的正常表现。此时要把握病患清醒时的时间,尽力陪伴。

视觉、味觉、听觉丧失:患者视力逐渐模糊,无焦距,睡眠时眼睛不能完全闭合。听觉是患者最后消失的生理功能,患者常能听到周围的声音,但无力回应或表示。可让灯光柔和,播放轻柔音乐。跟患者保持对话。切不可以为病患听不见就妄加议论,说些不利于病患心情的闲话。痛哭也会让病患的心情更坏——虽然他不能表达。

意识改变:患者对时间、地点、人物的辨别能力减弱,回答的话语变得很简单。此时可以握着患者的手,主动告诉患者日期、时间以及何人在场,如此会令患者有安全感。

出现幻觉:由于脑部缺氧,或者因为其他科学暂时无法解释的原因,患者可能会看见一些其他人看不见的人或事物,如已经去世的亲友。这时家人要保持镇定,不要恐慌,尽量慢慢地且自信地与患者说话。留意他说话的内容或语气,可能他想表达某些意思。

回光返照:当死亡最后临近的时候,病患的各种不舒适感、痛感以及坏心情会得到缓解,身体出现某些生理上的好转迹象,如眼睛有神,思维清晰,这是短暂的人体机能的最后释放,意味着死亡就在眼前。

呼吸变化:病患会出现不规律的呼吸形态,张口费力地呼吸,呼吸变浅而且速度加快,或出现10~30秒呼吸暂停的现象,这是临终患者“呼吸停止”前的一个重要征兆。这意味着死亡就在几分钟之内,甚至更短。

危重病患者的心理变化

临终之际,在出现这些生理特征时,病患心理上也会相应地出现如下情绪:愤怒、害怕、焦虑、不安、绝望、抑郁等等,并且这些情绪又会反过来影响到生理、思想和行为。此时亲属要多鼓励患者抒发内心的真实感受,不宜打断或阻止患者宣泄,或者对他的想法和表现妄加评论和随意批评。患者在抱怨命运不公、倾诉自己遭受的痛苦时,陪护者不要给予不切实际的安慰,听比说更重要。只有倾听他的诉说,让他发泄情感,才会对患者的情绪有一定的安抚作用,家人也可借此机会了解患者的主要问题所在。

此外,还要十分注意非语言细节。久病的人心理会变得比较敏感,所以家人要特别留意自己的身体姿态、肢体运动、目光接触、面部表情、皮肤接触等细节,这些非语言细节是否适当,对患者心理有重要影响。建议的方式有:交谈时用相近的声调说话,恰当的语速,保持善意的眼光接触,不时点头表示赞许,表情生动,面带微笑。亲切坐在患者身边,轻握患者的手,多多陪伴。

有些病患因为极度的愤怒和焦虑,可能会有一些伤害亲友的举动。比如丈夫对陪护自己的妻子进行家庭暴力。这个时候可以选择短暂的离开,离开之前要告诉病患自己会很快回来。给病患留下必要的空白空间,使之发泄并且调节自己的情绪。

不必过分担心病患无法接受即将死亡这一事实。病患在震惊之后,会逐渐消化、承认、接受这一现实,并且发展出一种处理这个现实的能力。这是生命的神奇之处。

宗教信仰对克服死亡恐惧的重大作用

在病人距离死亡越来越迫近的时候,宗教信仰往往能够凸显巨大而无可替代的作用。强大而虔诚的宗教信仰能够让病患鼓足勇气面对死亡,而且在生理上,也有减轻不适的真实作用。因此,要绝对尊重患者的宗教信仰,支持鼓励患者加深其宗教信仰,尽可能维持原有的宗教礼仪。鼓励宗教团体人员的探访和支持,令患者体验到上苍是慈爱的,自己没有被惩罚和抛弃,体验到上苍的存在和力量。作为佛教徒,如果能够全身心投入到迎接另外一个更加美好国度的到来,则死亡可以变得十分美好。

照顾者的心理调适

亲属如果长时间照顾临终病患,自身也承担了巨大压力。因此,他们的这些情绪也需要得到密切关注,有些情绪可能会导致焦虑、恐惧、绝望、生病,甚至崩溃。

亲友给予太多的建议和咨询,或者对你的付出不理解,令你倍感压力和委屈。照顾工作繁重,影响到你的学习、工作和生活,无暇顾及自己的需要。自己还可能被患者当作发泄的对象,要忍受暴躁和坏脾气。很多照顾者都会感到愤怒和不公平,甚至受到伤害。还有一些照顾者会把患者得病的事实归咎于自己的错误,例如“如果当初我……的话,他就不会……”看到亲人承受如此大的痛苦,病情日益严重,照顾者也会怀疑自己的能力或者质疑自己是否照顾得当,从而责怪自己,并且还可能会有恐惧、不安、孤立无助、失眠、头晕、手发抖等情况出现。

我们说临终关怀不仅包括对濒死病患的关怀,也包括对照顾者的关怀。如果照顾者不能适度调节,就需要专业医生的指导,或者寻求心理咨询方面的专业帮助。

如何向孩子解释亲人的死亡

成年人的心理承受能力相对较强,而在临终关怀中,未成年人需要得到格外的帮助。如果濒死病患有未成年人亲属,在告知亲人即将离世的消息时,必须十分注意。

向年幼的孩子解释生老病死时,要以孩子已有的生活经验作基础,例如以宠物的死亡和植物的枯萎来说明亲人的死亡。

坦诚地告诉孩子亲人病情严重,最后将会死亡。可以询问孩子有没有觉察到亲人病情日趋严重?有没有想过病情日趋严重的后果是什么?引导孩子直接说出亲人将会死亡的事实,但有些孩子则会逃避事实。此时仍需清楚地告知孩子,亲人病情日趋严重的结果是死亡,若孩子不能相信或接受这一事实,应耐心地、反复地向他们解释。

要简单直接地向孩子解释死亡。向孩子解释死亡的概念要清晰,不要含糊或说谎,例如向他们说“死就是走了”、“死就是睡觉了”、“爸爸到外国去了”,“妈妈旅行去了”等等,这样的欺骗会造成孩子不停地寻找逝者。

不要批评孩子的感受和反应,应尊重和体谅他们个人表达内心感受的方式。面对不好的消息,不同的孩子会有不同的反应。有的会哭泣、非常悲伤、盼望有倾诉对象;有的则会笑、发呆、只顾玩耍或不做任何回应。其实,这些都是他们面对难以接受的事实采取的通常的减压方法,家长不用过分担心,也不应期望或强迫他们表现得十分悲伤,悲伤并不是向亲人表达关爱的唯一方式。家长应给予孩子足够的私人空间和时间,让他们用自己的方式来表达内心的感受,家长应随时聆听。

不要强迫孩子对即将去世的亲人做出难以履行的承诺,例如“我要认真读书,年年考第一”。这样会给孩子带来沉重的精神压力与负担。不要以亲人的病情来要挟孩子做任何事情,例如向孩子说:“你只要好好读书,爸爸就会好起来。”这样不仅会给孩子造成精神上的压力,而且在亲人去世后,他们还会感到内疚和自责。

允许孩子向别人隐瞒丧亲的事实。丧亲之后,有些孩子因种种原因会惧怕有人询问丧亲的事情。有些孩子甚至会把已逝亲人的名字仍填在学校表格的“家庭成员”栏目中。家长对孩子的行为应予以理解。

家长不用刻意掩饰自己的情绪,以免让孩子误会表达内心感受是错误的行为。应该让孩子明白哀伤是正常的反应,家长和孩子都不应压抑哀伤,经历哀伤才会走出哀伤。

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